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山西疫苗乱象扫描

yangguangjingpin 2010-12-13 17:07:29 (编辑组稿/广舒) 总第074期 放大 缩小

山西,近百名儿童不明病因致死、致残或引发各种后遗病症。家长伤心欲绝、四处求治、负担沉重。导致如此惨剧的病源何在?锲而不舍的患儿家长纷纷质疑:“接种了乙脑疫苗怎么又会得乙脑?”“急性播散性脑脊髓炎难道不是接种疫苗所致?”……矛头直指用来保障人民生命健康的——疫苗!问题究竟出在哪里?难道真的和每个人都必须接种的疫苗有关?在山西,事关千千万万儿童生命 安全的疫苗到底出了什么问题?

近百孩子不明病因致死致残

31岁的山西省柳林县农民王明亮,看了自己9个月的儿子最后一眼,拖着已被雨水淋透的身体离开了北京香山植物园。这是发生在2008年8月22日的一幕。当天凌晨3时许,王明亮将整整抢救了6个多月,最终死于进京求医招待所中的孩子送到就近的香山植物园。在给路人留下一封请求帮忙安葬的信之后,王明亮带着“不知哭晕过多少次的”妻子,回了山西老家。

这个名叫王小儿的孩子,是王明亮唯一的儿子。2007年11月24日,王明亮盼来了“自己的命根子”。孩子出生当天,医院即为新生儿接种了卡介苗、乙肝疫苗。剖腹产子的同时妻子做了绝育手术。孩子满月后不久,2008年1月2日下午,柳林县柳林镇青龙村卫生所医生杨桂兰来到王明亮家,为孩子接种了第二次乙肝疫苗。一周后,孩子开始抽搐。一个月后,也就是在大年初三的晚上,孩子开始呕吐,两个眼睛往上翻,脸上、身上发青。正月初四,即2008年2月10日1时许,孩子被送到吕梁市人民医院抢救。入院病历上写道:“继而呼吸暂停,微弱,面色灰白,频繁惊厥,发作时面肌颤动,口角抽动……”医院开出了《病危通知书》。救治11天后,“控制不了抽搐,呼吸困难。儿科副主任高兰芳专程护送孩子到山西省儿童医院。”王明亮说。该院的出院诊断为:吸入性肺炎伴中毒性脑病。

在山西省儿童医院住了36天后,医生能做的检查都做了,就是找不到病因。2008年3月26日晚,山西省儿童医院神经内科主任医师韩红偕同一名护士,一路护送孩子赴国内神经内科最权威的北京大学第一医院。

在北京大学第一医院住院6天后,主治医生熊晖通知王明亮:“我们也找不到病因,没有办法了,你们回家吧。”出院诊断:癫痫,多发性部分运动性发作,部分性发作持续状态,遗传代谢病?“西医不行,中医治!”有亲戚向王明亮推荐了北京香山医院的中医牛志刚,但无法安排孩子住院。王明亮只好带孩子回村,接受牛志刚医生的远程治疗。2008年8月15日,看到孩子病情恶化,王明亮与妻子一起抱着孩子来到北京香山医院。然而,“这成了孩子生命中最后的一站”。

与王小儿一样,经历过“接种疫苗——抽搐、发烧等——救治——诊断不明——死亡”的孩子,在山西境内记者还发现了3人。他们分别是:长子县南陈乡善村的刘紫阳,来到这个世界仅仅8个月,便因“过敏性紫癜”死亡。阳泉市平定县县城南苑人家9号楼二单元的王仕超与阳泉市郊区义井镇泊里村的刘一,这两个男孩死亡时都仅仅三岁半。死亡的时间相差一年,一个是2008年10月死亡,另一个是翌年8月死亡。死前他们都曾被狗咬伤,均接种了狂犬疫苗,且都是在接种第4针次后,出现发烧、抽搐、呕吐等症状;均因抢救治疗无效死亡,医院给出的诊断结论均为“病毒性脑炎”。

在接下来的时间里,不断有不明原因致死致残的事件被曝光。在山西最北部的天镇县到最南边的运城市,就有74户家庭的孩子“因病致残或因病受重大影响”。而他们中的大多数在“发病前不久,均接种过疫苗。”#p#副标题#e#

病因何在

有的孩子因病死亡,有的孩子因病致残,有的孩子依然存在着这样那样的后遗症。记者所采访过的家长们忧心忡忡,许多人四处求助,寻找孩子患病的原因,到底是什么造成了这些悲剧?

王小儿死后,父亲王明亮开始查找儿子的死因,他使用了自己的“排除法”:孩子发病后,先后就诊柳林当地、太原、北京多家医院,做了无数检查。先后排除了“孩子大脑损伤引发的原因”,颅脑核磁共振“未见异常”,还进行了遗传基因检查,均没有问题。“孩子出生近两个月时,都很健康。”“接种乙肝疫苗一周后,便开始抽搐了,找过的医院都查不明白,西医中医都救不了。”于是,王明亮将质疑的目标落到了疫苗上。

 经过4个月的苦苦努力,依然没有救活王小儿的北京香山医院中医大夫牛志刚,2010年2月22日接受采访时说:“这孩子发病的因素会很多,疫苗可能也会是一个诱因。”

在山西,不单单是王小儿的父亲王明亮,那些死亡、致残、发病孩子的家长们都在质疑与求证。

质疑之一:“接种乙脑疫苗何以又得乙脑?”交口县回龙乡回龙村8岁的强强、运城市垣曲县广场路8岁的豪豪、高平市三甲镇底池村17岁的靳中逸,均是在接种了乙脑疫苗后发病,而后被确诊是得了乙型脑炎。强强的父亲高长宏说:“我们给孩子接种乙脑疫苗,就是为了预防乙型脑炎,结果一接种却得上了乙型脑炎。太荒唐了!”

质疑之二:“急性播散性脑炎怎能与接种无关?”运城市盐湖区解州镇2岁的蕊蕊和临汾市洪洞县万安镇13岁的中学生玲玲,均在接种疫苗后产生不良反应,均诊断为“急性播散性脑脊髓炎”,并落下了后遗症。他们的家长张海霞、易文龙认为,急性播散性脑脊髓炎又称接种后脑炎,如接种疫苗后近期患该病,就不能排除接种与患病的因果关系。他们提出了接种疫苗异常反应与事故鉴定申请。

山西省预防接种异常反应和事故鉴定小组组织调查鉴定,结论为:与接种疫苗无因果关系,属偶合病例。但是,运城市盐湖区疾病预防控制中心对蕊蕊的接种异常反应组织了相关调查。2009年2月24日,召开鉴定专家会议,得出结论为“不排除脊髓灰质炎疫苗衍生病毒病例”。

质疑之三:“过敏性紫癜岂能与接种无关?”只有七个月的刘紫阳2007年1月19日接种了乙肝疫苗后,3月1日儿科大夫诊断为“过敏性紫癜”。其父刘云斌提出质疑。3岁的妞妞2008年8月8日接种了乙脑疫苗后,2008年9月22日突发病症,血小板减少,疑似紫癫、脑炎,而具体病因始终不明。其父贾海波提出质疑。12岁的慧慧2006年5月14日接种了麻疹、风疹联合疫苗后,2006年5月29日发病,诊断为过敏性紫癜。其父韦惠民提出质疑。

质疑之四:“免疫接种变态反应岂能与疫苗无关?”4岁的晨晨接种百白破疫苗后,患“婴儿痉挛症”;其母田霞提出质疑;5岁的君君接种百白破疫苗后,脑萎缩,专家多次会诊没有断清病症,其父李常勤提出质疑;10岁的莉莉接种流感、流脑疫苗后,语言不清,动作怪异,手、脚、头部常常不自觉抽动。其父高径提出质疑;2岁的燕燕接种乙肝疫苗后,患病毒性脑炎,其奶奶张建云提出质疑……

大量疫苗高温暴露

中华人民共和国《疫苗流通和预防接种管理条例》(以下简称《疫苗条例》)对于疫苗的概念是这样界定的:“疫苗,是指为了预防、控制传染病的发生、流行,用于人体预防接种的疫苗类预防性生物制品。”疫苗是异体蛋白物质,对光照、温度十分敏感。

《疫苗条例》第64条规定:“疾病预防控制机构、接种单位、疫苗生产企业、疫苗批发企业未在规定的冷藏条件下储存、运输疫苗的,由药品监督管理部门责令改正,给予警告,对所储存、运输的疫苗予以销毁。”

《预防接种工作规范》关于“疫苗的储存与运输”是这样规定的:疫苗储存和运输的温度要求:乙肝疫苗、卡介苗、百白破疫苗、白破疫苗、乙脑灭活疫苗、A群流脑疫苗、A+C群流脑疫苗在2℃~8℃条件下运输和避光储存;脊灰疫苗、麻疹疫苗、乙脑减毒活疫苗、风疹疫苗在-20℃~8℃的条件下运输和避光储存;其他疫苗的储存和运输温度要求按照药典和疫苗使用说明书的规定执行。运输疫苗时应使用冷藏车,并在规定的温度下运输。未配冷藏车的单位在领发疫苗时要将疫苗放在冷藏箱中运输。

《预防接种工作规范》和《疫苗储存和运输管理规范》规定,疫苗一旦脱离规定的存储环境,就是质量可疑疫苗,也可能成为质量异常疫苗。

山西省疾控中心专门负责防病信息的原信息科科长陈涛安提出,从2006年以来,在山西境内出现了大量疫苗被高温暴露的情况。陈涛安介绍:2005年12月,山西省疾控中心出现了一位来自北京的山西人,该人35岁,名叫田建国。12月28日,田建国被任命为山西省疾控中心生物制品配送中心主任,“负责全省疾病预防控制工作所需的疫苗配送及二类疫苗的供应和管理”。

山西省疾控中心位于太原市迎泽区双塔西街小南关8号,分为南、北两个大院。当时,省疾控中心的疫苗冷库位于北院,而刚建成未交工的疾控大楼位于南院,两地相距约70多米。

山西省疾控中心物业科副科长卫军利说:“2006年和2007年,田建国管疫苗的时候,我看到他组织的人,将成箱的疫苗从冷库搬到还没投入使用的疾控大楼一楼,拆开包装箱,将疫苗堆了一地,堆得像小山一样。许多人在往疫苗盒上贴‘山西疾控专用’的标签。尤其是夏天,大家穿着短裤,依然照常天天在闷热的大厅里贴标签。”随后山西省疾控中心的多位职工均佐证了此事。

《药品经营质量管理规范》规定,从事药品验收、养护、计量、保管等工作的人员,应具有相应的学历或一定的文化程度,经有关培训并考核合格后持证上岗。企业应定期对各类人员进行药品法律、法规、规章和专业技术、药品知识、职业道德等教育或培训,并建立档案。

“但是,为田建国贴疫苗标签的,都是临时找来的宾馆服务员、临时工、钟点工等。”山西省疾控中心的一名员工回忆当时情景时如是说。

山西省疾控中心专职司机原江对记者说:“那两年,他们不仅一直在疾控大楼一楼里贴标签,还有一个同样严重的问题,给全省各地运送疫苗的冷藏车制冷机一直坏着,没有维修过。跑地区一趟,尤其是夏天,都变成闷罐车了。”

“这是人为制造疫苗存储运输不应有的操作环节,使疫苗长时间脱离规定的冷藏避光环境,主观故意制造了高温暴露疫苗。应该依法立即销毁,否则即是抗法杀人。”陈涛安分析说。“由于高温暴露疫苗配送到各地没召回、封存,直到2008年底,山西老百姓还在接种高温暴露疫苗。”

陈涛安还告诉记者:“根据山西省公布的统计资料,这3年,全省每年至少接种疫苗1000万人次。疫苗因高温暴露而质量可疑,不知道全山西会有多少人接种了质量异常疫苗?尤其是孩子!”#p#副标题#e#

“卫生部企业”空降山西

2005年山西省疾控中心发生一系列耐人寻味的人事变动,许多业务骨干被陆续免职。2005年7月,山西省疾控中心信息科科长陈涛安被免职。10月,生物制品供应站站长陈宏生、副站长张俊书被停止工作。12月,财务科科长杜碧杰被免职。

 在许多业务骨干被免职的时候,来自北京的山西人田建国,于12月28日被任命为当天成立的生物制品配送中心主任。与此同时,原来负责疫苗配送的生物制品供应站撤销。

16天后,山西省疾控中心发布《关于成立生物制品配送中心的通知》,“希望各级疾病预防控制机构和相关生物制品企业”“支持和配合”卫生部部属企业北京华卫时代医药生物技术有限公司(以下简称华卫公司)。该公司董事长田建国自此正式出任该配送中心的主任。文件规定:配送中心的具体工作委托北京华卫时代医药生物技术有限公司负责。该配送中心的主要工作是负责全省疾病预防控制工作所需的疫苗配送及二类疫苗的供应和管理。该中心从2006年1月1日起正式运行。2005年12月31日前山西省疾控中心生物制品的债权债务委托北京华卫公司负责清理。

自2006年1月1日起,“卫生部企业”华卫公司负责山西省疾病预防控制工作所需的疫苗配送及二类疫苗的供应和管理。自此,“山西全省疫苗的供应管理权被华卫公司托管了!”

陈涛安介绍说,从2006年3月开始,田建国便找来一些宾馆服务员、临时工、钟点工等,在山西省疾控中心刚建成未交工的大楼楼道里长期人海会战,往各类二类疫苗最小包装盒上粘贴“山西疾控专用”标签。

有接种者家人给记者提供了部分贴有标签的疫苗包装盒。记者看到,每个疫苗盒上均贴着比一分钱硬币小一点的椭圆形标识贴。该标上半部是“CDPC长城图案”,即国家疾病预防控制机构的公益标志;下半部是“HW”,为华卫的拼音缩写;底部是红色的“山西疾控专用”字样。

这些贴有“山西疾控专用”标签的疫苗,是由长春、北京、武汉、兰州、江苏等地的相关疫苗生产企业生产的。而《药品说明书和标签管理规定》第三条规定,药品标签不得超出说明书的范围,不得印制暗示疗效、误导使用和不适当宣传产品的文字和标识。因此,药品标签不得印制“××省专销”、“原装正品”、“进口原料”、“驰名商标”、“专利药品”、“××监制”、“××总经销”、“××总代理”等字样。药品标签要经国家食品药品监督管理局核准。卫生部办公厅《关于启用疾病预防控制机构统一标志的通知》规定:该统一标志使用范围仅限于“各级各类疾控机构的建筑标识及其相关物品、设备;疾控机构的指示性路标”。同时,“疾控机构标志的图案使用时,不得在标志中增删任何内容。”

而山西省卫生厅在2006年4月6日下发晋卫疾控200613号文件,在其附件《山西省2006年麻腮风联合疫苗免疫接种活动实施方案》中规定:“疫苗由省疾控中心统一订购,逐级分发,严禁任何单位和个人从非正规渠道购苗接种,一旦发现严肃查处。”“为保证免疫接种的安全有效,全省要统一使用山西省疾病预防控制中心逐级配送的标有‘山西CDC专用’字样的疫苗。”而这个“山西CDC专用”疫苗就是陈涛安所说的“标签”疫苗。

而这个所谓的“卫生部企业”随后也被证实只是一个空壳公司且并不具备疫苗经营资格。

官商垄断疫苗

“仅仅通过标签控制还不够,田建国为全面控制山西疫苗市场,在原有预防接种服务网络基础上,成立了各地疾控中心配送中心分中心,从而形成一个庞大的疫苗垄断经营网络。”陈涛安说。

从2006年4月开始,山西省疾控中心主任为甲方(由主任栗文元签名),华卫公司董事长田建国为甲方委托代理人,与长治、晋城、临汾、吕梁、忻州、朔州等地疾控中心签订了合作协议。

省疾控中心保证不向分中心以外的单位和个人配送二类疫苗,市中心保证从省中心采购疫苗。同时《合作协议》第19条规定:“在所辖区域内执行综合市场治理计划,沟通和协调区县CDC和接种单位的疫苗采购渠道,确保市场控制力和较高的市场占有率。”

根据山西省卫生厅和山西疾控中心的规定,山西各地统一使用省疾控中心订购和逐级配送的疫苗,同时必须贴有“山西疾控专用”标签,如有违反,承担免疫接种是否安全、有效的责任。严禁任何单位和个人从非规定渠道购苗接种,一旦发现严肃查处。

这样,华卫公司拥有了既能使用疾病预防控制机构的职能调控、引导市场,又能以疫苗批发企业的身份向社会倾销疫苗的双重身份。

 

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