“一系列事件的爆发，提醒我国已经到了反思防疫系统体制的时候。”从上个世纪60年代就开始在县级防疫站工作，现任广东省卫生厅免疫规划专家咨询委员会副主任委员的“老防疫”专家许锐恒对此十分感慨。“只要利益链一日不断，这些安全事件一日不会停。”
疫苗之惑
一篇《宝宝，妈妈不再带你打疫苗》的帖子，在网络上迅速引发家长们的同感。有家长甚至提出，发动“拒打潮”。无疑，连串疫苗安全事件已引发信任危机。如果得不到及时化解，负面效应可能进一步增强，但是拒绝疫苗又将直接危及公共卫生防疫这道屏障。对此，“老防疫”许锐恒感到尤为急切，“必须提升公众对疫苗的认知度和知情权。”
今年3月17日，媒体曝出山西问题疫苗事件，4月2日，国家食品药品监督管理局通报延申、福尔两家企业生产的7个批次21万人份人用狂犬病疫苗低于国家标准，有关人员涉嫌生产销售劣药罪而被批捕。尽管卫生部针对事件调查结果排除病例与疫苗接种有关，但难以消除公众对疫苗安全的质疑，已对国家免疫规划的实施提出了挑战。
专家指出，目前尚无既可提供完全的保护，又没有任何风险的完美疫苗。经验表明，大多数疫苗“不良事件”实际上不是由疫苗本身引起的，而是同时发生但并无关联的偶合事件。由于预防控制传染病要求接种疫苗要有高覆盖率，而预防接种的不良事件又不能完全避免。这就要求把权衡利弊风险的权利交给使用者，坚持实行“告知、知情、选择同意”的原则。
国家卫生部免疫规划专家咨询委员会的专家认为，“疫苗事件增多，直接原因是疫苗接种数量和接种剂次的增加”。以最容易造成公众误解、不属于预防接种异常反应的偶合症为例，虽与疫苗本身无关，但接种率越高、品种越多，发生概率越大。按国家乙肝疫苗免疫程序规定计算，全国每天新生儿接种乙肝疫苗可能出现偶合死亡350起。任何一个人口大省，跟疫苗接种有时间关联的儿童致伤致残事件每年都有几十例。”
专家表示，公众、媒体对此应有科学的认知。从公共卫生角度看，这种风险与不免疫而造成的传染病传播风险比较微不足道。中国未使用疫苗前，百日咳是儿童常见疾病和死亡原因，20世纪50至70年代全国百日咳发病率均在100/10万以上，1959年和1963年出现的大流行中有近万例儿童死亡。目前，百日咳的发病率已降至1/10万以下。而统计显示，实施免疫规划以来，中国通过接种疫苗，减少麻疹、百日咳、白喉、脊髓灰质炎、结核、破伤风等疾病发病3亿多人，减少死亡400万人。
从公益机构到“有偿服务”
我国公共卫生的防疫系统，过去称防疫站，非典之后，逐渐改称“疾控中心”。“无论名头如何，作为预防医学的重要实施部门，防疫机构都应该是公益事业，疾病预防和控制工作就应该是‘花钱买平安’。”
在广东卫生界，许锐恒被称“老防疫”。早在1965年，他就进入广东省广宁县卫生防疫站成为一名医师。这一干，就是14年。
在他眼里，这段时期的公共卫生行业与今日有天壤之别。“那时经济水平不怎么样，工资都不多，但是我们的待遇不差。”虽然只是一个医生，但是许锐恒有着和县委书记一致的工资水平。“重视程度，可见一斑。”
受重视，是因为此时正处于中国计划免疫工作的肇始阶段。成千上万像许锐恒这样的医科生，如星火燎原般被派到各个省、市、县、村的防疫站一线。为了迅速提高人口素质，全国上下一致，利用行政力量强制推广疫苗接种。由于带有强烈的计划色彩，因此称为“计划免疫”。在此期间，中国的计划免疫工作取得了很大成绩，比如比全世界宣布消灭天花提早了16年，获得世界卫生组织的高度评价。
1987年至1988年，在天津医学院取得硕士学位的许锐恒获得世界卫生组织奖学金，他到了美国做访问学者。恰在此时，中国的防疫系统悄然发生了一个重大变奏。
1988年3月，卫生部、国家物价局、财政部共同下发《全国卫生防疫防治机构收费暂行办法》。明确提出，“适应社会对卫生防疫防治工作需求不断扩大的新情况，加强卫生防疫防治专业机构的经济管理，组织合理的收入，提高工作效率和社会效益……特制订本办法。”从此时开始，防疫部门被批准可以开展“有偿服务”。
在许锐恒的印象中，随后顺理成章地，本来一直是国家统一免费提供的疫苗出现了“一类”和“二类”之分，这种分类一直沿用至今。
到今日，我国对现有疫苗按照是否收费分为两类——第一类疫苗是指政府免费向公民提供，公民应当依照政府规定受种的疫苗；第二类疫苗是指由公民自费并且自愿受种的其他疫苗。也就是说，一类疫苗的费用由国家支付，二类疫苗则由家长“埋单”。
在很多“老防疫”人员的眼里，收费疫苗的出现可谓我国防疫工作的一个“分水岭”。而在1996年重回防疫系统的许锐恒看来，最直观的感受是“防疫站工作人员的奖金比过去多了很多，到了本世纪初，奖金甚至超过了工资。”#p#副标题#e#
利益链不断 安全事件不停
从免费到收费，国家的体制改革初衷是看到了经济水平的提高，想通过市场力量来调动各级防疫系统疫苗接种的积极性。但随着市场经济大潮的冲击，防疫系统内部发生着潜在的变化。奖金从什么地方来？防疫站的工作人员很快发现，收费疫苗是个不错的来源。
狂犬病疫苗是最早的二类疫苗，“利润空间太大了。”作为行内人，许锐恒忍不住感慨。“一个很明显的现实是，从公共卫生研究角度而言，对于控制狂犬病的发病，最重要的是控制野生动物的卫生安全，从源头上做工作；但推广疫苗显然将带来极高的经济利益，因此公众被灌输得更多的观念是打疫苗。”
“而且狂犬病疫苗的质量问题很难被发现，比如100个人被狗咬了以后去注射狂犬病疫苗，但是可能其中99条狗以上都是健康的，所以即使他不注射这个疫苗，也不会发病；由于几率低，即使这个疫苗是假、无效的，也很难被发现。”在许锐恒看来，制造假疫苗的成本太低，这是一个巨大隐患。
与此同时，一条连接防疫系统、疫苗生产厂家、经销商的利益链因为具有土壤而开始衍生。“防疫站内部的潜规则太多了，据我所知，不少防疫站本身就在生产疫苗的厂家中占有股份。”
在近日的山西疫苗事件中，来自卫生部和食品药品监督局调查组的通报认为，山西省疾控中心与北京华卫时代公司合作经营期间在疫苗管理上存在一定问题，如未经批准并违反技术规程在部分疫苗包装上加贴标签，下发的免疫方案涉及具体疫苗生产企业和疫苗批发企业等。
而在2006年爆发的罗耀星一案中，人们也充分见识了这种利益链的夸张程度——据检察机关调查和法院审理认定，2001年7月至2006年4月间，罗耀星利用其负责全面工作和主管全省疫苗的推广、订购、审核疫苗款的支付、参与决定全省所需疫苗的种类和价格等职务上的便利，收受疫苗经销商所送的贿赂共计1118.5万元之多。该案只是广东省疾控中心受贿“窝案”中的第一宗，这一腐败窝案涉案10件10人，涉案金额高达2242万元。
收费疫苗背后“潜规则”
此外，虽然收费疫苗开始出现了，但是“自费”却不代表保障自由选择的权利。此前政府推广免费疫苗的强制免疫模式，成为不少人盯上的另一大利润空间。如通过卫生主管部门发文，与教育部门合作，将疫苗接种与小孩入托上学挂钩等。
山西疫苗事件发生后，著名作家郑渊洁立即写了一篇博客，讲述他的亲身经历。有一天，儿子郑亚旗告诉他，学校让交18元打甲肝预防针。郑渊洁立即给教育局和卫生局打电话咨询，“回答是无此事。我向教育局举报，学校最终退款。一位记者随后调查，发现是学校管片的卫生防疫站所为，疫苗一支10元，13元批给学校，学校每支赚5元，更重要的是，那生产厂家没有卫生部许可证。”
郑渊洁说，“从1995年起我就不信任疫苗了。一些学校经常与当地的卫生防疫站‘合作’，卫生防疫站把以低价进得的疫苗卖给学校，学校再将其卖给学生，并以区教育局的名义强行向小学生推销。”
除了学校，部分医院也在利益链条之上。很多家长找过记者反映，带孩子到社区医院打预防针，除了国家计划免疫内要求注射的免费疫苗外，不少医生还会积极向家长推荐一些“收费疫苗”——流感的、肺炎的、流行性腮腺炎的……记者为此特意请教儿科专家：“这些自费的疫苗到底有没有必要注射？”
专家的答复是，除了国家计划免疫内的疫苗，其余收费疫苗一般都没有必要。因为注射疫苗要根据这种病毒在该地区的流行情况，以及接种的时候是否这种传染病的流行季节，如果并不符合这些条件，就完全没有必要接种。
有行内人士透露，一些社区医院之所以热衷向家长推荐“自费”疫苗，其实是因为背后隐藏着利益链条。因为计划免疫疫苗是享受国家补贴的，国家按接种的人头给社区医院拨款；但收费疫苗按照政策，社区医院可以有15%左右的药品加价。“这个15%就成了社区医院创收的空间。社区医院当然乐此不疲地向家长推荐收费疫苗了。”
医改市场化的窘境
“这么高频率的疫苗安全事件爆发，显示我们反思的时候已经到了。”许锐恒说，就像反思医改走市场化道路的成败那样，对我国防疫系统体制改革的反思也应该借这个机会启动。
“从根源上来说，过度提倡市场化不适合防疫工作的实施。预防疾病工作与经济利益挂钩不妥。世界卫生组织对于预防医学的工作原则有明确条文：‘不能从预防中获利。’”而现实是，在我国，本来应该作为公益机构的防疫系统，却因为体制给予的便利，而逐步发展成为一个收费疫苗的营销网络。
因为工作关系，许锐恒实地走访过广东省内市县的基层防疫机构，“说是挂个疾控中心的牌子，但我们都笑说中心的实验室是‘太空实验室’，因为只有一个房子，里面什么都没有。”
他透露，对于目前广东大部分地区来说，除了广州、珠海、深圳这些较发达地区之外，大部分地区都还未实现全额投入和稳定投入。“因此，对于这些防疫机构来说，有偿服务仍为主要的补偿途径。”
根据许锐恒的调查，2005年，我国防疫机构开展有偿服务收入的比例为54.6%，真正实现剥离三产、门诊等非公共产品服务的防疫机构，该年只有18%。“近年来，有偿服务的开展逐步规范，但没有根本性改变。”
在浙江省卫生厅有关负责人的一份学术论文中，记者看到了目前各地防疫机构有偿服务收入分配提成的比例——基本上是两次“三七开”。第一次是成本与净收的三七开，先提取收入的30%作为有偿服务中的物耗补偿。第二次是指扣除成本后的净收入，用于公积金、集体福利和职工奖励，各占70%和30%。
“从上个世纪80年代以来，对于大部分防疫机构的收入，基本上都是处于让其‘自生自灭’的状态。这样不但不利于发挥防疫系统的公益性，更加强了其追逐市场利润的商业性。”许锐恒认为。
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