2010年11月15日14时，上海胶州路一幢28层公寓发生重大火灾。该建筑建于1998年，高85米，当时正在进行外保温墙装修，由于大楼12层北侧电焊火花掉落，引燃了底层的防护棚。至11月19日10时20分，大火已导致58人遇难，另有70余人接受治疗。据悉，截至12月2日下午上海瑞金医院、长海医院、长征医院、华东医院、静安区中心医院、武警医院、普陀区人民医院等7家医院收治在院的11.15火灾伤员共46人。目前，重症伤员人数为14人，他们生命体征处在平稳状态，医务人员正在密切观察治疗中。
而事故原因已初步查明，是由无证电焊工违章操作引起的。此外，还有因装修工程违法违规、层层多次分包;施工作业现场管理混乱，存在明显抢工行为;事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料;以及有关部门安全监管不力等问题。
11月26日，上海市人民检察院第二分院对上海“11.15”特别重大火灾事故中涉嫌重大责任事故罪的13名犯罪嫌疑人依法批准逮捕。被批捕的犯罪嫌疑人包括：原上海市静安区建设总公司法定代表人、总经理董放，原上海佳艺建筑装饰工程公司法定代表人、总经理黄佩信等。
事件：勿忘大火 何处心安
24小时现场回放
2010年11月15日14时，上海余姚路胶州路一高层建筑突发火灾。
15时01分，火灾发生后30分钟，闻讯而来的受困者亲属在失火大楼下几近崩溃。据附近居民介绍，该公寓楼内住着不少的退休教师。经过大火炙烤，已经有部分脚手架在往下掉落了，现场十分危险。
15时19分，火灾发生后1小时，幸存的受伤居民被陆续救出。过火的脚手架上还爬着不少的居民，他们在等待救援，大楼内浓烟弥漫着滚滚浓烟，还有不少的居民都没有撤出。现场周围聚集了大量的围观者，此时，警方已封锁了火灾现场，胶州路交通基本瘫痪。
15时58分，警用直升机赶往现场救援。因楼顶浓烟太大，直升机在不久后飞离了顶楼，被迫放弃索降救援。一位业内人士称，造成这种情况的原因，一是由于上海的消防设备较落后，二是上海没有专门用于高层建筑救援的消防直升机。
16时48分，自第一批消防队到达火场已经过去2小时。20至30辆消防车齐灭火，事故大楼旁的楼上，有3支高压水枪也在同时灭火，但效果并不显著。由于云梯加上高压水枪只能到达大楼三分之二的高度，大楼上面三分之一的火势未能得到控制。此时，楼体基本已经烧黑，部分燃烧物不时掉落。火借着风势沿着脚手架迅速蔓延。此时，大楼内仍有居民尚未逃出，顶楼还有不少被困居民在等待救援。
20时34分，火灾发生后6小时，大火基本被扑灭，此时已有42人遇难，而获救的100余人被暂时安置在上海市第一中学、江宁路街道老年活动室和附近一家宾馆。
21时59分，火灾发生后7小时，一些失踪住户的亲友开始在火灾现场寻找亲人，此时，仍有30余人下落不明。
11月16日0时40分，火灾发生后10小时，关于火灾后的赔偿与安置，相关部门还未给出明确方案，安置点的住户们情绪激动。
10时48分，火灾发生后20小时，安置点公告名单表示失踪者多为10层以上的住户，且近7成超过60岁。
14时21分，火灾发生后24小时，一名老人在火灾现场向媒体展示事发大楼的外墙外保温板，质疑其缺乏抗阻燃性。次日，火灾事故调查组称，装修工程违法违规、层层多次分包，安全责任不落实是引起火灾的原因之一，而事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，则导致了大火的迅速蔓延。
火灾背后的真情故事
故事一：丈夫瘫痪妻子同生共死。
75岁的陈老太今天感觉好些了，她和丈夫二人都从这场火灾中脱险，只不过丈夫在另一个医院中救治，暂时无法相见，她的老朋友和亲人都前来探望。
陈老太告诉记者，她家住在17楼。“当时只听见外面噼里啪啦的声音，我以为是别人装修，也就没在意。”但到阳台一看，原来大火已经烧到了窗子。陈老太的丈夫患有帕金森病，平日足不出户。“我们本来还在商量走不走，但转眼玻璃就烧碎了，窗帘也烧起来了。”
一人一条毛巾，什么都不带，陈老太和丈夫选择离开。
陈老太回忆道，当时消防通道里几乎看不见，只能凭借偶有的窗子看到一些微弱的光。陈老太的丈夫几乎无法行走，只能缓慢下行，“消防通道里有垃圾，我只能先走半层探路，再告诉老头子怎么下来。”
才走了没几步，老伴说，走不动了。“他说你走吧，我走不动了”。说到此处，陈老太声音有些颤抖，“我拉着他，不让他坐下。我跟他说，要么不走，要走一起走。”在陈老太不断的鼓励下，患病老伴一点一点往楼下挪。“一路上我不停地骗他说，马上到了，马上到了……”
夫妻俩一路缓慢下行，在走到五、六层的时候，患病老伴怎么也走不动了。“我指着窗外，让他看对过楼层，告诉他在坚持一下，快到底了。”陈老太哽咽着说，“他跟我说他不行了，能活一个算一个。我说，就算死也要在一起”。
突然，楼上另一个逃生的人抱着孩子撞倒了陈老太的丈夫，他一屁股坐在了地上，顿时瘫倒不会走了。“我只能拖着他，一点一点沿着楼梯往下滑。”说到此处，陈老太几度哽咽。
万幸的是，现场搜救的消防队员最终救出了这对老夫妻，他们用担架把陈老太的丈夫抬下楼。不过因为入院不同，一天过去了，陈老太还未见到她的老伴。
故事二：两次冲进火海，男子拼命救妻。
在现场一名50岁左右的男子，满脸是血。据他介绍，自己家住12楼，火灾发生时他在外面，而妻子留在楼上。看见火势逼人，很可能危及妻子的生命，这位男子拼了命冲进了大楼。
由于大火后电梯失去了运营能力，男子直接爬楼梯冲上了12层，敲门后无人应答，打家里电话又无人接听。以为妻子不在家，男子又跑下来，后得知妻子还在屋内并未外出，于是又重新冲上了12楼，踹开了门，此时家中已经着火，妻子就在火海中挣扎。男子冲进去一把将妻子抱着拖到了门后，又跌跌撞撞地从消防通道跑了下来。
故事三：“按住电梯按钮，我拉上受惊的老人”。
起火大楼小区物业的工作人员王先生说，事发的下午他正在大楼19层修理电路，修着修着就闻到一股烧焦味，后来发现窗户外飘来浓烟，被吓得不轻的王先生赶紧大喊“着火了”。
由于火势较大，王先生没等到电梯上来，而是直接走消防通道，并一口气从19楼跑到8楼。“在8楼的电梯口，我看到两位老人，夫妻俩被吓得不知道要干什么，当时电梯正好快到8楼，我就立即冲上去按住了电梯按钮，拉着两个老人就进了电梯，到1楼后拼了命地往外冲。”王先生的双手、脸部全都是油灰，嘴角还有血丝。$nextpage$
调查：被层层转包的改造工程
经查明，胶州路高层公寓火灾系一起无证电焊工违章操作引发的责任事故。在11月16日晚举行的新闻发布会上，上海市公安局副局长程九龙在回答记者提问时表示，胶州路高层住宅特大火灾是有无证工人在该厦10楼违规进行电焊作业，火星点燃了脚手架的尼龙网及竹棚等易燃建材从而引发大火。
然而，“无证人员是怎么突破层层监管，轻易出现在这一高危岗位上的?”、“改造工程本身是否存在违规操作情况?”获悉事故原因后，不少关注该事件的网友纷纷第一时间提出了质疑。
未安全操作，乱丢烟蒂一直发生
事故原因一公布，论坛上针对此次改造工程本身是否存在违规情况的质疑便成为网友热议的焦点。“现在仅仅对无证电焊工等存在违规操作情况的人员进行调查处理远远不够，有关部门更应该深入调查工程本身是否存在更大的猫腻和利益输送!”网友“小丸子”的观点获得了诸多网友的支持。
据了解，不少居民都提出，火焰在窗外向四周蔓延。室外搭建的钢管脚手架上，还有工人便于施工行走所铺的竹排，脚手架外还罩着一层护网，居民反复强调：“先起火的，应该就是这些平铺在脚手架上的竹排和外罩护网。”
居民回忆说，失火公寓大楼外的脚手架在今年8月25日开始搭建。“从他们施工开始起，他们就并没有严格执行安全操作。”居民看到，常有工人施工时仍在吸烟，将还燃着的烟蒂顺手丢在竹排上，根本没踩灭。给逃生居民、20楼的胡先生留下深刻印象的是，他在事发前两小时，还曾看到过工人在进行作业时，电火花“哗哗”地直往楼下落。
工程层层转包
据了解，起火的胶州路728号当时正在进行建筑节能改造工程，建设单位为“静安区建设交通委员会”，由静安区建设总公司总承包，上海佳艺建筑装饰工程公司分包(以下简称“佳艺公司”)，静安建设工程监理公司监理，于2010年9月15日开始搭设脚手架。之后由佳艺公司人员与个体业主支某等两人签订了转包合同。工程转包后，支某又将该工程分包给郝某和沈某两人，由郝负责搭脚手架、沈负责电焊。之后沈又找到无操作资质的电焊工吴某等人来施工。
施工总包方——静安区建设总公司
记者来到位于陕西北路462号的总承包方静安区建设总公司进行采访，该公司的负责人应庸吉接待了记者。不过面对记者的疑问，这位负责人却打起了“太极拳”，他表示，所有问题总体过程都还在了解中，目前实在没有办法向记者透露。
“我跟你不是专家，(此事)市里包括中央都在调查，等结论出来后，我想你也清楚我也清楚，现在讲不清楚。”这段如同绕口令般的解释，让记者有点迷糊。甚至连该工程何时开始动工、具体由哪一级政府部门委托该公司进行改造等基本信息，应庸吉均不愿透露。
但可以确认的是，该公司的主要负责人目前正在火灾现场配合相关部门调查。至于工程主要责任人届时将承担怎样的责任，公司是否会有内部惩罚等问题，应庸吉再次表示不知道。
分包公司——佳艺建筑装饰工程公司
记者来到佳艺公司的办公所在地。在位于常德路、武定路路口一片即将进行改造的旧式棚户区内记者看到，虽然早已过了下班时间，佳艺公司的办公室还灯火通明。在门口，5、6名工作人员正围拢在一起紧张地进行讨论。记者上前试图采访了解公司施工是否存在层层转包等大家关心的情况时，却被工作人员以“负责人已在接受警方调查”、“自己不知情”等理由婉拒。
而记者在上海市建交委网站企业资质查询系统中看到，佳艺公司成立于1986年12月18日，于2002年6月19日获得建筑装修装饰工程施工资质二级。公司主营与装饰工程范围内相配套的建筑和设备安装工程施工、建筑五金、大楼清洗工程、屋面及地下室防水修理工程。在“企业投标活动概况”一栏信息显示，该公司自2009年9月11日以来从未参加过施工类的相关公开招标。
记者还发现，该公司的名字赫然出现在去年4月16日，由上海市建设工程安全质量监督总站发布的“未按规定开展2008年度安全质量标准化考核企业”公示名单之列。
监理公司——静安建设工程监理公司
除工程施工单位外，本应为项目安全“保驾护航”的工程监理单位也成为众矢之的。
记者在静安建设工程监理公司的官方主页上也有意外发现——在该主页上，监理动态中前两条信息的更新时间离此次火灾发生相隔不远。
其中，最近的一条内容更新于11月11日，标题为“认真巡视、消除隐患”。该信息显示：“教师公寓建设节能改造工程监理人员在11月4日下午例行巡视1号楼时发现卷扬机转轮不转，且半个轮子已损坏，立即要求操作工暂停施工，并切断电源，防止他人误操作，同时要求项目组立即组织人员对设备进行修理，为防止其余五台设备发生类似隐患，现场人员还同施工安全员一一进行了检查，经查发现另有一台卷扬机的转轮也有部分磨损，项目组立即派人连夜对该设备进行了维修保养，从而消除了安全隐患。”
在11月9日的更新信息中显示，监理方与现场项目组协商联合组成了安全检查小组，决定每星期一对工地的所有设施、环境进行安全检查，并做好记录，发现问题要求施工方整改，并再次进行复查，直至整改完毕。“目前，这一措施已形成制度，为教师公寓工程的安全施工提供了有效保障。”
保温材料是否合规?
有消息称，从2009年起，静安区就开始启动对高层旧住宅外立面的整治工程，主要针对1996年前竣工的公房类高层住宅和高层商品房住宅。而改造中用到的保温材料是否是造成此次火灾重大人员伤亡的祸首之一也引起了市民关注。
资料显示，由于建筑外保温材料极易引燃，电焊、明火、不良施工习惯都会引燃保温材料，故施工火灾屡有发生。这些材料在燃烧过程中会不断产生融滴物和毒烟，同时释放氯氟烃、氢氟碳化物、氟利昂等有害气体。为此，住房和城乡建设部和公安部于2009年9月25日联合发布了《民用建筑外保温系统及外墙装饰防火暂行规定》，明确要求100米以上住宅建筑使用的保温材料的燃烧性能应为A级，即不燃材料。
记者发现，早在2005年，上海市就开展了既有建筑的节能改造工程试点。公开报道显示，上海市房地产科学研究院会同上海西部集团在常德路1391号、1393弄1号和2号三幢旧高楼开展了全市首例节能改造工程试点，并于当年底全面竣工。评估结果显示，三幢大楼的建筑节能效率超过50%，达到上海市居住建筑节能50%的目标，住户每年可节约电费四分之一，居民对此次改造反响不错。
“应该说，目前本市外立面节能改造技术已比较成熟，这次事故主要还是施工人员违规操作酿成的。”不过，相关技术专家在接受记者采访时也坦言，目前尚无法判断保温材料在“11·15”火灾事发中是否对火势起到了推波助澜的作用。“首先还无法确认施工方使用的材料是否符合规范，而这次大火形成发展条件也有特殊性，还有待相关技术部门的进一步调查。”
反思：摩天大楼的“先天之痛”与人为疏忽
高楼的“先天之痛”
高楼火灾蔓延快。高层建筑有竖向的各种通道，比如楼梯、管道等，这些功能必要的内部通道会在火灾时形成若干个竖向火洞，火灾时烟气一定向上升腾，就在建筑里面形成了烟囱效应，助长了火势蔓延，所以高层建筑中，竖向火的蔓延一定比横向的快。而站在1层和站在100层时对风的感觉肯定不一样，在同样天气情况下，高处气流的运行速度更快，这就是所谓“风助火威”。因此高层建筑燃烧更加猛烈这是高空位置决定的。
高层火灾灭火难。建筑在高空燃烧的猛烈度肯定比地面高，另外和现有消防装备的水平也有关系。北京市因为奥运引进了90多米高的消防救援设备，这已是中国最好的，但很昂贵，一般城市配不起。而常规云梯车的救火高度也就是四五十米。且当前直升机的使用受到很多客观条件的限制。消防车之所以可以长时间地灭火，因为它可以和室外消防栓接上，有充足的水源保证。而直升机只能自带灭火剂，所以用直升机在城市里灭建筑火灾很少见。
高层建筑设计不利于火灾救援。高层建筑中的“中庭”是一种新的设计概念，建筑师希望人们一进大厅没有压抑，感觉宽敞，尤其近十几年来出现了较多的中庭。这种设计有它危险的一面。中庭的地面层，大部分都是交通区，人来来往往，因此没什么可燃物的堆积，为了方便走路，中庭的地面主要使用耐磨、好擦的大理石等石材。危险则在于，一般建筑火的蔓延是一层层向上的，而中庭等于把几个楼层都连通起来了，当某一个楼层着火时，烟火都可以进入到其他层，原来层层封闭的风格，通过中庭被打破了。所以在发生火灾时，中庭的蔓延相对来说要快一些。
隔热层选料不当
隔热改造大面积使用易燃材料，导致燃烧速度极快。
施工队在楼外墙搭建脚手架，对外墙进行节能环保改造，增加隔热层。业内人士猜测，这种类似泡沫的东西很可能是挤塑聚苯乙烯泡沫塑料板(XPS)，一种具有连续性闭孔发泡的硬质泡沫塑料板，虽是一种环保型保温材料，但具有可燃性，燃烧很快。
近几年中国对建筑节能保温的要求越来越高，新的建筑物在墙体之外，必须附上保温层以满足建筑的传热系数。但是聚苯板作为保温材料是个让人非常头痛的物品，有点火星马上燃，而且燃烧速度极快。近年多次大火灾均由易燃保温材料引起。
当今世界上流行的玻璃纤维保温棉，即可达到与发泡同样的保温效果，而且更具有环保的特点，并且避免了发泡材料的易燃性，阻燃效果优良因而防火。$nextpage$
施工违规操作引燃大火
施工未对易燃物进行防火处理，导致工人焊接引燃。
据工程负责人表示，着火点位于1号楼20层，事故原因系工人违规操作，焊接时火花四射引燃某种易燃物所致。
公安部消防局对外墙保温及屋顶保温材料及施工防火有具体的规定：保温材料进场后，应远离火源。露天存放时，应采用不燃材料完全覆盖。需要采取防火构造措施的外保温材料，其防火隔离带的施工应与保温材料的施工同步进行。
不得直接在可燃保温材料上进行防水材料的热熔、热粘结法施工。聚氨酯等保温材料进行现场发泡作业时，应避开高温环境。外保温工程施工作业工位应配备足够的消防灭火器材，须有人监督等等。
施工操作不符合这些规定，无疑成为火灾导火索。
救援方式选择不当
直升机救援并不切合实际情况，影响救援速度。
两架直升机曾赶到现场，当看到楼顶有被困人员呼救时，直升机曾两度靠近，并试图通过索降方式来救人。但是无奈因为现场浓烟火势太大，不仅能见度低，救援人员贸然索降自身也有危险。直升机最后放弃救援。
业内人士指出，上海市中心高层建筑林立，街道的宽度有限，远小于直升机安全操纵的有效空间。高层建筑火灾发生时，大量上升的火灾热气流及燃烧生成的烟雾干扰等不利于直升机接近起火建筑物。
直升机悬停在失火大楼上产生的强大气旋，也可能会助燃大楼的火势。此外，若无法适度击碎建筑物玻璃外墙，直升机介入火灾抢救也会受到限制。
消防设备未能有效控制火势
先进灭火设备未能达到演习水平。
救援困难在于云梯难以达到20层以上，20层以上火势难以控制。从周边高楼向该楼喷射的水因力量不足灭火效果不佳。上海拥有一辆90米云梯车，大火当天也已赶至现场，但由于大楼立体燃烧，云梯车只能封住一个方向的火势。
除外围大火，还有内部火势。曲臂高喷车还启用了水炮，但是由于火点太多，水炮只能一个窗一个窗地进行攻击灭火。
根据资料：2007年8月14日，上海消防部门在在建的上海环球金融中心大厦演习，成功扑灭400米高层火灾。据称，消防部门引进了40多辆德国产的一七式压缩空气泡沫主战消防车，其供水平均高度已达200米，最大供水高度可达375米。但是这种消防水车在此次救火中并未达到演习中的水平。按照上海消防方面负责人的说法是由于火势太猛，未能发挥作用。
对高层建筑火灾自救宣传不足
居民自救能力不足，逃生措施不当。
在整个火灾的过程中并没有看到楼内居民有序，有效的自救和逃生行为，显然楼内局面事先对如何从高层建筑火灾中逃生以及居住在高层建筑中的火灾风险知之甚少。
事先起火高楼外围大面积燃烧使得大楼内部达到猛烈燃烧的时间大大缩短。外围猛烈的火势，也使得屋内被困的人员无法靠近窗户。另外，绝大多数伤者是吸入式伤害，在大火中吸入过量污染气体。病人气管受到热和化学尘埃灼伤出现水肿。
火灾爆炸现场不能奔跑呼叫，应用湿毛巾捂在嘴、鼻上，避免呼吸道烧伤;火焰和有毒气体均往上走，这时候应尽量伏低身子，努力靠近空气流通的门窗处;如果是在居室当中，应该尽快跑到室外，脱离火源，及时打滚压灭身上的明火;如无法逃出，应使用大衣、棉被等用水浇湿后披在身上保护自己，爬在门窗处等待救援。
学习：遭遇火灾，应该怎么做?
发现火情尽快处置
发生在高层建筑中的火灾，不少是人为因素。这些火灾多半在人们的眼前起火燃烧，但起初火势并不大。面对此种情况，应当用手边的消防工具，奋力将小火控制、扑灭。
如果火势很大，离开前一定要警示他人。目前高层建筑内，每层都有消防栓和警报按钮，不顾他人而去，或只顾自己落荒而逃，不但延误了灭火时机，也给其他不知情的市民构成生命威胁。
安全通道 牢记方位
高层的居民楼、办公楼、酒店、商场和娱乐场人员密集，发生火灾的时候，混乱的场面会增加人们的逃生难度。您务必牢记距离自己最近的安全通道，尤其是当您处在陌生的环境里，更要留心疏散通道、安全出口及楼梯的方位。
按照消防法有关规定，楼梯、通道、安全出口等逃生之路，是不允许堆放杂物或设闸上锁的，以便紧要关头群众能迅速逃离。
保持镇静 轻装简行
面对浓烟烈火的生死关头，首先要保持镇静，判断危险地点和安全地点，决定逃生的办法，尽快撤离险地。不要盲目地跟从人流，以避免相互拥挤、乱冲乱撞。应按照应急灯指向疏散。
撤离时，最好朝向明亮处或外面空旷地方。尽量往楼层下跑，若通道已被烟火封阻，则应背向烟火方向离开，通过阳台、气窗、天台等往室外逃生。大火蔓延到身边时，情况往往已经非常紧迫。不管您是在睡梦中还是工作中，都应尽快撤离，不要搬贵重物品。
电梯危险 切莫使用
在高层建筑中，电梯的供电系统在火灾发生时随时会断电。电梯也可能因受热变形而将人困在其中。电梯井会形成烟囱效应，有毒的烟雾直接威胁被困人员的生命，千万不要乘普通的电梯逃生。
按规范设计建造的建筑物都有两条以上的安全出口。要根据情况选择进入较为安全的楼梯通道。还可以利用建筑物的阳台、窗台，攀到楼顶周围的安全地带，等待救援。
坚守自救 有章可循
一些高档的高层、多层公共建筑内一般都设有高空缓降器或救生绳，可以用这些设施逃生。如果没有专门设施，安全通道被堵，而救援人员又不能及时赶到，可利用身边的绳索或床单、窗帘、衣服等自制简易救生绳，并用水打湿，沿绳缓滑到下面楼层或地面。
若被困室内，房门已烫手，此时开门，火焰与浓烟势必迎面扑来。应关紧迎火的门窗，用湿毛巾、湿布塞堵门缝，或用水浸湿棉被蒙上门窗，然后不停用水浇透房门，防止烟火渗入，为等待救援争取时间。
跳楼逃生 也讲技巧
身陷火场，人往往精神极度紧张，极易采取不计后果的伤害行为，如跳楼逃生。消防部门提醒，只有消防队员准备好救生气垫并指挥跳楼时，或距离地面4层以下，且情况万分危急时，才可采取跳楼的方法。
跳楼逃生也要讲技巧，跳楼时应尽量选择水池、软雨篷、草地等地方。尽量抱着棉被、沙发垫等松软物品或打开大雨伞跳下，减缓冲击力。如果徒手跳楼，一定要扒窗台或阳台使身体自然下垂跳下，尽量降低垂直距离，落地前要双手抱紧头部，身体弯曲卷成一团，以减少伤害。跳楼虽可求生，但极易受伤，要慎之又慎。
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