3月下旬，国务院公布了《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》，提出进一步深化医疗保障、医疗服务以及监管体制等领域综合改革，到2015年，个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到30%以下，看病难、看病贵问题得到有效缓解。
目前，关于看病贵问题的讨论已经很多，比较一致的意见是，一直存在的“以药养医”是重要推手。正如新华网的评论所述，打破“以药养医”之难，折射医院生存转型之难。在当前的医疗现实下，切断“以药养医”，有可能导致卫生系统无米下炊。而且，劳动力价格特别是高端劳动力价格增长，这一趋势不可遏制。医院要发展，医生要生存，打破“以药养医”必先解决“由谁养医”问题。这一问题不解决，“以药养医”势必长期存在，即使勉强推动了一些改革，也会产生一些新的问题。
那么，是否医改就只能向财政伸手?《规划》提出，“政府卫生投入增长幅度要高于经常性财政支出增长幅度，使政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高”。但是，财政补偿存在不确定性，即使财政补偿了，也未必能解决“以药养医”问题。对于有些医生来说，红包是额外收入，而现有的制度很难遏制他们拿回扣收红包的冲动，因此还要加强制度建设来规避此类问题。
财政养医等于吃大锅饭
对于财政养医是否优于以药养医的问题，网易新闻另一面刊出了评论文章“让医生自主获取医疗活动的‘收支结余’，比政府靠财政包干更能激发活力”。并认为，财政养医和以药养医一样幼稚。
评论认为，财政养医是否合理关键要看支出的性价比，“多劳多得、少劳少得、不劳不得”符合民众期待。
在关于财政养医话题的讨论中，政策方向不外乎希望政府能够加大投入，改善医院、医生待遇，从而根本切断各种医疗回扣减轻患者负担，避免非法商人和医务人员从中非法牟利。目前公立医疗机构的基建、设备和人员经费由财政负责，医院的收入和开支各自独立，全部纳入政府预算管理，医生按月领取工资(收支两条线)制度也正好反映了财政供养公立医疗体系的现状。
那么要讨论财政养医，无非就是检讨政府花的钱到底有没有起到作用，花的是否值得?在理论上就是讨论这种激励机制的效率如何。一般而言存在强激励机制和弱激励机制两类。强激励机制下一个人(医生)获得的劳动报酬和其工作努力程度高度正相关，即所谓的“多劳多得、少劳少得、不劳不得”。弱激励机制下劳动报酬和劳动付出的相关性不大，只要行为人达到既定工作要求就有固定薪酬，多劳并不多得，少老也不会少得。
而公有体制下只有平均主义大锅饭。“多劳多得”要由政府制定评价标准并监督实施，但吃力不讨好的事政府并不乐意做。
如果做选择，所有人都希望医疗体制属于强激励制度，但这样的制度安排其实非常困难。要做到“多劳多得”，首先要能够准确测度劳动付出的质和量，并且对于劳动绩效的评价标准劳资双方能够达成共识。其次监督考核这类工作，费心费力得罪人，如果没有足够的激励，即考核者如果不能从认真考核中得到足以弥补监督付出的收益，考核者是不会认真考核监督的。公有体制下，认真监督考核的成本是由监督者(政府)支付，收益则由广大的服务对象比如患者享受，最可能出现的就是监督者假监督，被监督者假执行，绩效考核制度形同虚设，从而干多干少一个样。
政府决定医生工资导致论资排本的平均主义：同样的学历、资历和岗位，拿同样的薪酬。具体到医疗行业，如果由政府决定医疗机构和医生的工资分配，也就是绩效考核，多劳多得必然做不到。首先，医生的劳动是经验和智识付出，很难度量和核查，不管是工作时间还是服务对象数量。政府行政部门在在绩效考核方面面临着严重的信息不对称。其次，政府官员对医生的考核工作是典型的花别人(政府或者老百姓)的钱为别人办事，根本不可能认真得罪人。
实践表明，由行政部门来定岗定编并且明确由财政支付有编制人员的薪酬，且不说由此确定的岗位和编制往往并不符合实际工作需要，政府官员利用这一选聘权把亲朋好友安排在公立机构工作，并且占有国有事业单位正式编制，这种情况已经是见怪不怪。结果就是在编职工因学历不够高每年忙着考文凭;同期大量专业对口的全日制大学毕业生找不到工作。总之，收支两条线制度之下，财政统一支付工资，最终的薪酬制度必然是论资排辈的平均主义大锅饭制度：同样的学历、资历和岗位，拿同样的薪酬。$nextpage$
补偿机制本质是激励机制
中国社会科学院经济研究所研究员朱恒鹏撰文对财政养医将会出现什么结果?何种补偿机制更适合于医疗机构及医生进行了论述，指出了财政养医的弊端，而补偿机制本质是激励机制。
在讨论财政支付医生薪酬这一制度安排的优劣之前，朱恒鹏首先阐明了强激励机制和弱激励机制的含义：
所谓强激励机制指的是这样一种薪酬制度，一个人获得的劳动报酬和其工作努力程度(即劳动付出的量和质)高度正相关，即劳动付出越高，个人所得报酬越大，劳动付出越低，则其所得报酬越少;而所谓弱激励制度即为劳动报酬和劳动付出相关性不大的制度。它基本上是这样一种薪酬制度，只要行为人达到既定的工作要求，就能够拿到一个基本固定的薪酬。
直觉上，大家会认为强激励制度优于弱激励制度。然而，激励对头、不会引致被激励人行为扭曲的强激励制度远不像一些人想象的那样容易实施，因为要想使个人报酬符合“多劳多得、少劳少得、不劳不得”原则，首要条件是能够大致准确测度劳动付出的质和量，或者在劳动绩效和劳动付出高度正相关的情况下，能够大致准确测度劳动绩效，并且测度方法和测度结果相关各方要能够观察、核实和认同。
测度劳动付出或劳动成果的质和量，即所谓的“监督考核”或者“绩效考核”，一方面面临着测度困难问题，另一方面，即使能够监督考核，还面临着监督考核者是否认真测度的问题。因此表面上的强激励机制事实上变成了弱激励机制。
而医疗机构及医生不能采取弱激励方案。首先，弱激励方案基本上就是一种固定工资方案。采用这种报酬方案一般要对员工提出一些基本的工作量和质的要求，只要达到了这些要求就能拿到这份固定工资。显然这些有关工作的量和质的要求一定要简单明了：事先双方很容易达成共识、事中这些要求容易核查，事后第三方容易核实，并且签约双方和第三方容易达成共识。中小学教师的工作很大程度上满足这个要求。与此相反，对于医生，哪怕是基本工作量要求也不容易确定，更不容易核实：所服务社区的患者数量远不像学龄儿童数量那样容易确定，患者的流动性也比学生的流动性大得多，一个医生需要诊疗的人次高度不确定，他能够诊疗的人次、每个患者所需的诊疗时间和费用高度个体化，它几乎完全取决于医生的工作意愿、工作能力和工作态度，除了接诊医生本人，其他人包括医生同行很难了解和核查，至少在短期内是如此。由此，我们知道如果给医生支付固定报酬，很难对其提出简单易行、可度量、可核查，少歧义、医生没有多少操纵空间的基本工作要求：接诊人次、诊疗时间、诊疗费用、治愈率、患者满意率这些可度量、可核查的指标，医生都有很大的操纵空间。换句话说，一旦支付固定工资，除了诉诸于医生的个人意愿和工作兴趣，我们没有有效的措施保证他满足理想的工作要求，没有办法制止他以最懒散的工作方式工作。
其次，尽管医生的工作目标是所服务人群的健康，但是健康是一个很难度量的指标，而且服务人群的健康与医生的诊疗行为之间的关系也高度不确定。此外，医生的诊疗行为存在严重的信息不对称，即医生诊疗行为适当与否，如果不适当，是因为能力问题，还是因为病情复杂导致的判断失误、还是因为医生玩忽职守导致的诊疗失误，外人包括其他医生很难判断，这使得不管是通过直接的劳动付出指标比如诊疗人次还是通过产出指标比如治愈率进行绩效考核都行不通。但是同时，诊疗效果与医生的业务水平、工作态度和努力程度高度正相关，医生的业务水平越高、工作态度越认真、努力程度越大，则诊疗效果越好，对于疾病预防工作也是如此。因此，必须有一种恰当且具有足够强度的激励机制才能激励医生努力提高业务水平、认真工作、努力工作。
再次，医生和教师一个很大的差异是，教师操控教育成本的能力很有限。医生则完全不同，其操控诊疗成本的能力极强，一个感冒，他可以建议病人回家多喝水、多休息，基本没有成本，也可以给患者开五六百甚至八九百元的高价药品。因此，不需要采取强激励方案诱导教师控制成本，但必须采取强激励方案诱导医生控制成本。但是，引导医生努力控制成本的强激励方案不能简单地建立成本考核基础上，否则会导致医生为了完成成本控制目标而降低医疗质量。
最后，医生从事诊疗活动的风险高于教师的教学活动。按照激励理论，外在的即行为人不可控的风险过大，导致强激励的风险补偿成本超过激励效应带来的收益时，应该采用弱激励方案。不过，医生诊疗服务所面对的风险与此有所不同，尽管诊疗活动也存在医生不可控的风险，但是诊疗的成功率却与医生的学习努力程度和工作认真程度高度正相关，也就是说医生的学习努力程度和工作认真程度越高，则诊疗失败的风险越低，考虑到学习和工作都存在明显的边际产出递减现象，要鼓励医生努力学习、认真工作必须有强激励。
总结以上几点得出的基本结论是：由于医生的诊疗活动绩效受医生的业务水平、工作态度和努力程度影响很大，且医生操控医疗费用的能力很强，而医生的业务水平、工作态度和努力程度很难观察和测度，因此，需要对医生采取强激励机制。
问题是，医生诊疗活动的绩效也很难量化和考核，因此很难采取显性的绩效考核机制来实现这种强激励。依靠外在的力量(比如行政部门)进行绩效考核实施强激励根本行不通。
“三管齐下”许是良方
医院“以药养医”积弊丛生，久遭诟病，非改不可。共识已经达成，接下来的问题是取消“以药养医”之后怎么办。不仅北京市，广东等地的公立医院改革试点，也是着眼于降低直至取消医院的药品加价，同时提高医疗服务收费以弥补医院的损失，即以“以医养医”替代“以药养医”。这样做的好处当然是有的，比如可以更好地体现医务人员的劳动价值，提高其工作积极性——从道理上讲，医院的价值确实应该体现在“医”上，而不是“药”上。
但是，这样的改革只是意味着医院收入结构大调整，对于患者而言，不管是把更多的钱花在医疗服务上，还是把更多的钱花在药品上，两者其实并无太大区别。而且让人担忧的是，目前公立医院有着强烈的逐利冲动，医疗价格提高了，药品价格真能下降吗?如果药品价格没降下来，或者降得很少，医疗价格却提上去了，并且提了很多，医院既“以医养医”又“以药养医”，显然会进一步加重患者的负担，人们更加看不起病。
另一层担忧则是，医疗领域存在着严重的信息不对称。医生看一个门诊值多少钱，做一个手术价值几何，普通民众很难判断，加上监管不到位，医疗服务价格可能主要由医院说了算，普通民众很难对其合理性进行监督，只能被动接受。这样一来，医疗服务价格可能在医院的逐利冲动下变得越来越高，人们从承担不起“药费”变成承担不起“医费”，乃至问题变得更加严重。
从上述角度看，对于患者来说，医院“以医养医”未必好于“以药养医”，两者换汤不换药，只要医院逐利，患者的负担就不大可能减轻。而对于这项改革来说，以“以医养医”替代“以药养医”，其实很像是扬汤止沸——药品价格虚高问题没有解决，又在医疗服务价格上做文章，欲以此之“汤”止彼之“沸”，结果与初衷很可能南辕北辙。实际上，“以药养医”也好，“以医养医”也罢，其实质都是要求医院自己赚钱维持自身运转，只是赚钱的渠道不同而已，但不管渠道怎样变，医院赚钱的对象肯定是广大患者，即两种方式都是“患者养医”。
医疗改革的大方向，应该是抑制公立医院的逐利冲动，让其回归公益属性，以此切实减轻患者负担。要达此目的，除了加大政府投入别无他途。医疗是基本公共服务之一，享受基本医疗服务是公民的正当权利，因此，医院的运营成本不应完全由患者承担，还有赖于政府承担得多一些，更多一些。换言之，医院不能仅靠患者来“养”，而应主要靠政府来“养”，“政府养医”才是医疗事业发展的正途，也是新一轮医疗改革的要义所在。而财政养医的弊端上述内容已有讨论。
所幸，财政补偿之外，我们还有医保体系建设，而这又涉及到医保体系的完善和报销比例的提高问题，现行的医保体系，存在普及面不够广泛、保障水平有限的“双重不足”。《规划》提出，“加快健全全民医保体制、巩固完善基本药物制度和基层运行新机制、积极推进公立医院改革三个方面取得重点突破”，这说明决策层已经有了自己的思考。三者缺一不可，必须综合考虑。现在更重要的是，加大政府对公立医院的投入;进一步扩大参保率，进一步加大报销比例，进一步提高最高支付限额;加大对卫生行业不正之风的整治，有效提升医德。支持和鼓励各个地方特别是发达地区提高报销额度。
缓解看病贵，需要解决“以药养医”;解决“以药养医”，必先解决“由谁养医”。一边加大投入，一边提高报销额度，一边加强整治不正之风，“三管齐下”方能从根本上缓解看病贵。
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